整形科普：可吸收钉板在下颌骨髁突骨折中的应用-丝琦整形网

1.导言：

髁突骨折是颌面部较常见的骨折类型之一，占下颌骨骨折的25%～35%。对于髁突骨折的调节，虽然在临床上有很大争议，但开放复位内固定仍是多数髁突骨折的调节方案，钛板钛钉是坚固内固定的金标准。然而，钛合金材料本身可导致应力遮挡、放射阻挡，且需二次手术取出[2]，这些缺点激发了临床调节对新材料的渴求。随着科技的进步，以聚乳酸、聚乙醇酸为代表的可吸收材料进入临床应用，克服了钛合金材料的缺点。本研究回顾性分析可吸收钉板在下颌骨髁突骨折中的应用，探讨可吸收钉板在髁突骨折调节中的适应证、操作难点及注意事项。

2.资料与方法

2012年7月至2018年6月，武汉大学口腔医院口腔颌面创伤与颞下颌关节外科收治各类颌面部骨折患者1498例，其中髁突骨折547例。应用可吸收钉板固定的髁突骨折患者82例，其中男48例，女34例，男女比∶1;年龄～74岁，平均岁;合并面中份骨折34例，合并下颌骨骨折58例，单纯髁突骨折25例;左侧髁突骨折53例，右侧髁突骨折53例，共计106侧。在106侧髁突骨折中，6侧无明X移位，采取保守调节;4侧为粉碎性骨折，影响张口且无法复位固定，手术摘除骨折碎片;96侧以可吸收钉板固定。

在106侧中，髁突高位矢状骨折46侧，中位髁颈骨折26侧，低位髁颈下骨折34侧。髁突高位矢状骨折及中位髁颈骨折均经耳屏前径路复位;34侧低位髁颈下骨折中，经耳屏前径路复位13侧，颌下径路复位19侧，颌后径路复位1侧，穿腮腺径路复位1侧。髁突高位矢状骨折复位后以1～2枚可吸收长螺钉固定(图1)[3]，采用的可吸收内固定系统为BioSorb(ConMed Linvatec，芬兰)、Inion OTPS(Inion，芬兰);规格：直径2 mm，长度15～20 mm。中位髁颈骨折及低位髁颈下骨折多以2块可吸收板固定(图2)[3]，个别病例以1块或3块可吸收板固定，采用的可吸收内固定系统为BioSorb(ConMed Linvatec，芬兰)、Grand Fix(Gunze，日本)、Inion OTPS(Inion，芬兰);规格：直4孔板，孔径 mm或2.5 mm，长度21～35 mm，螺钉直径 mm或2.5 mm，长度7～10 mm。可吸收钉板的手术操作采用专用器械工具盒，并遵照厂家操作指引进行。

术后常规护理，适当张口训练，必要时颌间牵引，流质饮食1个月，定期复诊，持续随访，检查张口度、开口型、咬合关系、面部对称性、局部不适、并发症等情况，3～6个月后复查X线片了解复位及骨折愈合果。

3.结果

82例髁突骨折患者，术后随访6个月至3年，平均年。所有患者术后未诉明X不适，面型基本对称，面部肌肉运动正常，咬合对位良好，开口度～4.2 cm，平均(±)cm。3例患者开口型轻度偏斜，均为髁突高位骨折，其中2例为粉碎性骨折行骨折碎片摘除，1例为矢状骨折，以可吸收螺钉固定后，创口感染，随后行局部清创并取出髁突骨折片及可吸收螺钉，创口愈合良好。96侧髁突骨折中，2例髁颈下骨折术后复查CT显示轻度移位，但患者无功能障碍，持续观察，未做特殊处理。其他患者未见明X排斥反应及并发症。

4.讨论

可吸收钉板是颌面部骨折行内固定的新型材料，其与钛板钛钉相比，无应力遮挡、放射阻挡，且无需二次手术取出，是颌面骨骨折开放复位内固定的选择。然而，当前所应用的可吸收材料强度弱于钛合金，操作技能难度大，限制了可吸收钉板的推广应用。

长期以来，国内外不少学者均提出可吸收钉板仅能用于受力较小部位的新鲜骨折，如面中份骨折(尤其是颧骨颧弓骨折)、儿童骨折等[5-6]。下颌骨承受咬合力较大，下颌骨骨折(尤其是髁突骨折)能否应用可吸收材料固定，很多学者心存疑虑。随着下颌骨骨折生物力学的研究、可吸收材料的进展，应用可吸收钉板固定下颌骨骨折的理论基础、应用研究逐渐夯实。

通过生物力学研究显示，虽然钛合金比可吸收材料强度更高，但在满足生理负荷的情况下，可吸收接骨板与普通小型钛板在下颌骨骨折的内固定中可以同样的果[7-8]。本研究同样显示，以可吸收钉板固定不同类型的髁突骨折，均可获得理想稳定的果，恢复患者的面型及功能。结合当前的文献进展及本专题的其他研究，可吸收钉板适用于各类颌面部骨折，包括下颌骨骨折、髁突骨折。然而，同样是基于材料强度的考虑，对于陈旧性、粉碎性、感染性、缺损性的颌骨骨折，应用可吸收材料需根据实际情况综合考虑。

可吸收材料强度弱，对技术要求更高;不同的可吸收内固定系统，手术工具器械、操作步骤略有差异。这些特性无疑对主治医生提出了更高的要求，主治医生需在熟练掌握应用传统钛板钛钉行坚固内固定的基础上，充分了解可吸收材料的相关知识、遵从可吸收内固定系统的操作指引，逐步提高。

在可吸收钉板的操作指引中，要求钻孔时与骨面完全垂直。对于髁突骨折来说，这是手术操作的难点，也是复位稳定性的重要步骤。一般来说，无论是耳屏前、颌下、颌后或穿腮腺径路，均难所有钉道能完全垂直骨面。如应用钛板钛钉，适当偏斜仍可以满足固位要求;如应用可吸收钉板，需加强手术技巧以满足可吸收材料的操作要求。

颌后径路及穿腮腺径路是髁颈、髁颈下骨折的可选手术径路[9]，对于可吸收材料的操作来说，因为切口本身的限制，这两种手术径路并不利于钉道完全垂直及合理摆放可吸收板的要求。我科惯用耳屏前径路及颌下径路行髁突骨折开放复位内固定，获得了很好的疗。

经耳屏前径路复位固定髁颈、髁颈下骨折时，充分显露骨折、松解骨块，彻底清除骨折缝内的肉芽组织、血凝块、骨折碎片等，试行复位骨折，在确认复位良好的情况下，选择合适的接骨板和模板，一般不需要成形。如需成形，按照厂商要求操作即可。将模板根据需要摆放位置后，标记钻孔的位置。先于髁突端标记的位置钻孔攻丝，通常来说，只要切口显露充分，均可钉道与骨面垂直。随后松开骨块，将髁突端置于升支端的下方，于升支端标记的位置钻孔、攻丝，此时需在下颌角区将升支向上推动或以持骨钳夹持乙状切迹将升支向上牵引，以钉道与骨面垂直。接下来，将可吸收板固定在升支端，对位咬合关系，行颌间拴结，再次复位骨折，固定髁突端。完成固定后，拆除颌间拴结，检查骨折复位情况及咬合关系。

经颌下径路复位固定髁颈下骨折时，基本步骤与前相同，不同之处在于先行升支端钻孔、攻丝，再将髁突端向下牵引后钻孔、攻丝，接着先固定髁突端，再固定升支端。

本组病例中，绝大多数髁颈、髁颈下骨折均经耳屏前或颌下切口进行复位固定，均获得了良好的复位固定性及疗。有2例患者轻度移位，可能与过早承重及可吸收材料的强度较弱有关。

对于髁突高位矢状骨折，以可吸收螺钉固定的操作步骤与钛钉基本相同，但增加了攻丝的步骤，在此过程中，既要维持骨折复位的稳定，又要小心谨慎攻丝，避免骨折移位或骨折片断裂。螺钉的长度在髁突矢状骨折的固定中也极为重要，应用可吸收螺钉时，要求螺钉长度比钉道长约1～2 mm，以固定的稳定。特别要注意的是，当需修剪螺钉时，要用专用器械或以裂钻、锯片截断，不得加热螺钉，不得用剪刀或钳子修剪，否则会导致螺纹破损影响就位，甚至导致材料内部裂隙，影响固位之后的稳定性，造成骨折移位。

对于儿童髁突矢状骨折，可吸收材料的降解过程是否影响髁突及下颌骨的发育，尚无相关研究证实，需持续随访并进一步研究。在临床应用时，应告知患者及家属相关可能的风险。

可吸收钉板作为新型的内固定材料，优点显而易见，缺点也很突出，主治医生应充分了解其适应证、禁忌证、操作技巧、注意事项等，与患者客观充分沟通后选择应用。